Más allá de los mitos: estrategias de exposición 

Introducción

La exposición es un procedimiento terapéutico proveniente del campo de las terapias cognitivo-conductuales que puede implementarse como un componente dentro de un plan de tratamiento o como un tratamiento en sí mismo, y que cuenta con el humilde título de ser la intervención más efectiva para el tratamiento de problemas relacionados al miedo y la ansiedad (Arch & Craske, 2009; Olatunji et al., 2010), tales como el trastorno de pánico (Pompoli et al., 2018; Sanchez Meca et al., 2010), el trastorno de ansiedad social (Taylor et al., 2010), el  trastorno obsesivo-compulsivo (McKay et al., 2015; Rosa-Alcázar et al., 2008) y el trastorno de estrés postraumático (Cusack et al., 2016; McLean et al., 2022). Sin embargo, en nuestro medio suele ser más conocida como un procedimiento coercitivo, casi diseñado para disfrutar del sufrimiento de quienes consultan. La propuesta del artículo es conocerla un poco más, y, en el camino, levantar algunos de esos prejuicios. Vamos allá.

Desarrollo

De forma resumida, podemos decir que la exposición consiste en promover un contacto sistemático y deliberado con estímulos y situaciones temidas, previniendo la emisión de conductas de evitación y/o escape (Abramowitz, 2010). Es decir, se trata de generar un contexto que le permita a la persona aproximarse -gradualmente, y con toda una serie de matices clínicos- a los eventos que le provocan miedo y/o ansiedad, sin hacer algo para controlar o suprimir dichos eventos ni las emociones que los acompañan. 

Dicho de esta manera, es entendible que la exposición parezca una simple estrategia para ayudar a alguien a pasarla mal un rato. Y es que, como sucede con cualquier otro procedimiento terapéutico, su puesta en práctica sólo adquiere sentido en el marco de un entendimiento particular acerca de aquello que se propone modificar.  

De acuerdo al modelo cognitivo-conductual, uno de los principales factores de mantenimiento de la ansiedad “patológica” es la evitación (Hayes et al., 1996). La evitación puede adoptar distintas formas (conductas manifiestas, estrategias mentales), pero en esencia se trata de intentos por prevenir o poner fin al contacto con situaciones provocadoras de malestar (Barlow et al., 2011).  Su emisión tiene todo el sentido del mundo, ya que funciona produciendo alivio o una sensación de seguridad en el corto plazo, pero tiene el problemita de que impide la desconfirmación de determinadas creencias acerca de las situaciones temidas, y obstaculiza la ocurrencia natural de la extinción (o el aprendizaje de que esas situaciones no son peligrosas), favoreciendo el mantenimiento de la ansiedad en el largo plazo (Abramowitz, 2010). Digamos, no ir nunca a situaciones sociales temidas es una muy buena estrategia para seguir creyendo que son peligrosas, y para no tolerar la ansiedad que inevitablemente involucran. 

La exposición sólo adquiere sentido terapéutico como una estrategia para contrarrestar los efectos nocivos de los patrones evitativos, funcionando como una especie de “antídoto conductual” para la evitación. Y en tanto antídoto o procedimiento terapéutico, involucra toda una serie de consideraciones clínicas que hacen que sea más complejo que, por ejemplo, encerrar a alguien con fobia a las cucarachas en un cuarto lleno de cucarachas (aunque intervenciones de ese tipo también existen y se llaman flooding, pero eso mejor lo dejamos para otro día). 

En primer lugar, la exposición no se lleva a cabo de manera abrupta, sino que involucra un trabajo previo que incluye psicoeducación y el desarrollo de una jerarquía de exposición (Abramowitz, 2010). Es decir, antes de llevar a cabo la exposición se socializan los factores que contribuyen al mantenimiento de la ansiedad problemática y los fundamentos teóricos de la técnica, y se enlistan y ordenan las situaciones provocadoras de ansiedad desde las menos temidas hacia las más temidas, con el objetivo de que quien consulta comprenda las razones para su realización, consienta su puesta en práctica y participe colaborativamente en su diseño.

Por otra parte, la exposición propiamente dicha suele llevarse adelante de manera gradual, avanzando progresivamente desde los estímulos menos ansiógenos hacia los más desafiantes, haciendo que su puesta en práctica sea segura y lo más tolerable posible para la persona que consulta (Clark & Beck, 2010). Asimismo, y a diferencia de las exposiciones “informales”, su puesta en práctica involucra un contacto prolongado y sistemático con los eventos temidos. Así, por ejemplo, no se trata de acercarse a una cucaracha una vez y por poco tiempo (si es que fuera el caso de una fobia a las cucarachas), sino de hacerlo durante un tiempo considerable y en reiteradas ocasiones, las necesarias para que se produzca un nuevo aprendizaje.

Y es que la exposición no pretende “desaprender” o “eliminar” el miedo original (lo cual dicho sea de paso tampoco sería posible), sino más bien generar un nuevo aprendizaje acerca de la peligrosidad de las situaciones temidas y de la propia capacidad para afrontarlas, de forma que no resulte necesario hacer algo para controlarlas o evitarlas. En otras palabras, busca promover y potenciar el aprendizaje inhibitorio (Craske, 2008; Craske et al., 2014), o el aprendizaje de que las situaciones temidas no necesariamente anticipan consecuencias negativas y que, cuando las anticipan, estas son tolerables, dando lugar a formas nuevas y más adaptativas de responder en presencia de la ansiedad (Davies & Craske, 2018). Digamos, exponerse a situaciones sociales temidas puede ser una buena estrategia para corroborar que los demás no suelen estar muy pendientes de nuestro desempeño, o que cuando lo están no es el fin del mundo, y para ayudarnos a notar que evitarlas no siempre es algo necesario.

Ahora bien, la exposición no es un procedimiento uniforme, sino que involucra diferentes modalidades de aplicación (Bados López & García Grau, 2011). La más conocida y efectiva es la exposición “en vivo”, en la que se busca favorecer un contacto directo con situaciones temidas reales en la vida diaria, como por ejemplo hablar frente a otras personas, viajar en transporte público o extraerse sangre, pero también existen otros tipos, como la exposición imaginaria (en la que se invita a imaginar el contacto con los eventos temidos, cuando dicha aproximación no es posible en la vida real o bien resulta muy costosa) la exposición interoceptiva (en la que los eventos en cuestión son sensaciones físicas, elicitadas a través de ejercicios específicos) o la más reciente exposición en realidad virtual (Garay, 2022). De esta forma, la exposición puede dirigirse a diferentes tipos de estímulos temidos, tales como objetos animados o inanimados, situaciones o actividades, cogniciones, sensaciones físicas o incluso recuerdos (Davies & Craske, 2018).

Cierre

En síntesis, la exposición tiene mala fama, y esto tiene sentido si consideramos que la imagen “general” de su propuesta no es la más atractiva del mundo. Hacer “zoom” y conocer un poco más de cerca sus fundamentos teóricos, sus características clínicas y su respaldo científico quizás ayude a que algo de eso sea diferente. En definitiva, se trata de un procedimiento que cuenta con una gran cantidad de apoyo empírico, tanto para su eficacia como para sus mecanismos de funcionamiento (Knowles & Tolin, 2022), que ha demostrado funcionar para mejorar diferentes problemáticas emocionales independientemente de su categoría diagnóstica, y que se ha constituido como uno de los procesos de cambio fundamentales de la psicoterapia basada en evidencia (Hayes & Hoffman, 2018).  

Referencias

• Abramowitz, A., Deacon, B. & Whiteside, S. (2010). Exposure therapy for anxiety: principles and practice. The Guilford Press.
• Arch, J. J., & Craske, M. G. (2009). First-line treatment: A critical appraisal of cognitive behavioral therapy developments and alternatives. Psychiatric Clinics, 32(3), 525-547.
• Bados López, A., & García Grau, E. (2011). Técnicas de exposición. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos Facultad de Psicología, Universidad de Barcelona.
• Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Allen, L. B., & Ehrenreich-May, J. (2011). Treatments that work.Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide. Oxford University Press.
• Clark, D. & Beck, A. (2010). Intervenciones conductuales: una perspectiva cognitiva. En Clark, D. & Beck, A. (eds), Terapia Cognitiva para Trastornos de Ansiedad. Desclee De Brouwer. 
• Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour research and therapy, 46(1), 5-27.
• Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour research and therapy, 58, 10-23.
• Cusack, K., Jonas, D. E., Forneris, C. A., Wines, C., Sonis, J., Middleton, J. C. & Gaynes, B. N. (2016). Psychological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical psychology review, 43, 128-141.
• Davies, C. & Craske, M. (2022). Estrategias de exposición. En Hayes & Hoffman (Eds.), Hacia una terapia basada en procesos. Tres Olas Ediciones.
• Garay, C. (2022). Terapia cognitivo conductual y tecnologías digitales. Akadia Editorial.
• Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of consulting and clinical psychology, 64(6), 1152.
• Hayes, S. & Hoffman, S. (2022). Hacia una terapia basada en procesos: ciencia y competencias clínicas básicas de la terapia cognitivo conductual. Tres Olas Ediciones.
• Knowles, K. A., & Tolin, D. F. (2022). Mechanisms of action in exposure therapy. Current Psychiatry Reports, 24(12), 861-869.
• Ley 26657 (2010). Ley Nacional de Salud Mental. 2 de diciembre de 2010. 
• McKay, D., Sookman, D., Neziroglu, F., Wilhelm, S., Stein, D. J., Kyrios, M. & Veale, D. (2015). Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive–compulsive disorder. Psychiatry research, 225(3), 236-246. 
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• Olatunji, B. O., Cisler, J. M., & Deacon, B. J. (2010). Efficacy of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: a review of meta-analytic findings. Psychiatric Clinics, 33(3), 557-577.
• Pompoli, A., Furukawa, T. A., Efthimiou, O., Imai, H., Tajika, A., & Salanti, G. (2018). Dismantling cognitive-behaviour therapy for panic disorder: a systematic review and component network meta-analysis. Psychological medicine, 48(12), 1945-1953.
• Rosa-Alcázar, A. I., Sánchez-Meca, J., Gómez-Conesa, A., & Marín-Martínez, F. (2008). Psychological treatment of obsessive–compulsive disorder: A meta-analysis. Clinical psychology review, 28(8), 1310-1325.
• Sánchez-Meca, J., Rosa-Alcázar, A. I., Marín-Martínez, F., & Gómez-Conesa, A. (2010). Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a meta-analysis. Clinical psychology review, 30(1), 37-50.
• Taylor, S. (1996). Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for social phobia. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 27(1), 1-9.